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Modulo di domanda

RICHIESTA EROGAZIONE DEL BUONO SPESA A FAVORE DI PERSONE E/O FAMIGLIE IN CONDIZIONE DI DISAGIO ECONOMICO E SOCIALE CAUSATO DALLA SITUAZIONE EMERGENZIALE IN ATTO, PROVOCATA DALLA DIFFUSIONE DI AGENTI VIRALI TRASMISSIBILI (COVID-19)

    Chiede

    per se stessoin nome e per conto di

    Buonispesa
    L’assegnazione dei buoni spesa per l’acquisto di generi di prima necessità, prodotti alimentari, prodotti per l’igiene personale e della casa a favore di persone e/o famiglie in condizioni di disagio economico e sociale causato dalla situazione emergenziale in atto, provocata dalla diffusione di agenti virali trasmissibili (COVID-19) spendibile nelle modalità che verranno indicate dal Servizio Sociale del Comune di Ardea

    Medicinali
    l’assegnazione del contributo spendibile per medicinali presso farmacia che verrà indicata dal Servizio Sociale del Comune di Ardea.

    DICHIARA

    che il proprio nucleo familiare ha presentato domanda presso altri Comuni italiani.
    NoSi

    di avere la residenza nel Comune di Ardea a cui viene inoltrata la presente
    richiesta.
    NoSi

    di essere temporaneamente domiciliato nel Comune di Ardea.
    NoSi

    per i cittadini stranieri non UE, di essere in possesso di un titolo di
    soggiorno in corso di validità.
    NoSi

    di essere in carico ai Servizi Sociali del Comune di Ardea.
    NoSi

    che altri componenti del nucleo familiare percepiscono forme di sostegno al reddito erogate da Enti Pubblici.
    NoSi

    di percepire forme di sostegno economico quali: (Reddito di Cittadinanza,
    Cassa Integrazione, Indennità di Disoccupazione o altri)
    NoSi

    Specificare quale dell’Importo mensile di €

    di essere proprietario di altri immobili oltre la casa di abitazione
    NoSi

    Di avere disponibilità economica su conti correnti bancari e postali alla data del 30 marzo 2020 per un importo complessivamente superiore ad € 5.000,00;
    NoSi

    di trovarsi nella seguente condizione di bisogno a causa della situazione
    emergenziale in atto (COVID-19) :

    esposizione agli effetti economici derivanti dall’emergenza epidemiologica COVID 19 (perdita del lavoro dipendente, reddito e/o indennità insufficiente…).
    NoSi

    stato di bisogno per soddisfare le necessità più urgenti.
    NoSi


    Consapevole delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell’art. 76, D.Lgs.
    445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,

    DICHIARA ALTRESI'

    di essere a conoscenza che in caso di corresponsione dell’assegnazione dei buoni spesa e/o spese farmaceutiche possono essere eseguiti controlli nei propri confronti e dei componenti del nucleo familiare diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite nella presente
    dichiarazione.


    AUTORIZZAZIONE TRATTAMENTO DATI PERSONALI (in caso di mancata autorizzazione, non sarà possibile procedere)

    Dichiaro di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati (ex art. 13 del Regolamento UE
    2016/679 e di essere informato che tali dati saranno raccolti e trattati, anche con strumenti
    informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
    viene resa. Inoltre, autorizzo il trattamento dei miei dati personali resi al solo fine dell’evasione della presente istanza, ai sensi del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 e n° 196 del GDPR (Regolamento UE 2016/679)





    La domanda verrà esaminata dall’ufficio Servizi Sociali e il richiedente verrà contattato al numero di telefono indicato nella richiesta.
    Le richieste inoltrate attraverso il modulo cartaceo non dovranno essere reiterate su questo modulo on-line.

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